Frågan om SARS-CoV-2 huvudsakligen överförs via droppar eller aerosoler har varit mycket kontroversiell. Vi försökte förklara denna kontrovers genom en historisk analys av överföringsforskning inom andra sjukdomar. Under större delen av mänsklighetens historia var det dominerande paradigmet att många sjukdomar sprids via luften, ofta över långa avstånd och på ett fantasmagoriskt sätt. Detta miasmatiska paradigm utmanades i mitten till slutet av 1800-talet med uppkomsten av bakterieteorin, och i takt med att sjukdomar som kolera, barnsängsfeber och malaria faktiskt överförs på andra sätt. Motiverad av sina åsikter om vikten av kontakt-/droppinfektion, och det motstånd han mötte från det återstående inflytandet från miasmateorin, hjälpte den framstående folkhälsotjänstemannen Charles Chapin 1910 till att initiera ett framgångsrikt paradigmskifte, då han ansåg luftburen överföring vara högst osannolik. Detta nya paradigm blev dominerande. Bristen på förståelse för aerosoler ledde dock till systematiska fel i tolkningen av forskningsbevis om överföringsvägar. Under de kommande fem decennierna ansågs luftburen överföring vara av försumbar eller mindre betydelse för alla större luftvägssjukdomar, fram till en demonstration av luftburen överföring av tuberkulos (som felaktigt hade trots överföras via droppar) år 1962. Kontakt/dropp-paradigmet förblev dominerande, och endast ett fåtal sjukdomar accepterades allmänt som luftburna före covid-19: de som tydligt överfördes till personer som inte befann sig i samma rum. Den accelererande tvärvetenskapliga forskningen inspirerad av covid-19-pandemin har visat att luftburen överföring är ett viktigt överföringssätt för denna sjukdom, och sannolikt är betydande för många infektionssjukdomar i luftvägarna.
Praktiska konsekvenser
Sedan början av 1900-talet har det funnits ett motstånd mot att acceptera att sjukdomar överförs via luften, vilket var särskilt skadligt under covid-19-pandemin. En viktig orsak till detta motstånd ligger i den vetenskapliga förståelsen av sjukdomsöverföring: Överföring via luften ansågs vara dominerande under större delen av mänsklighetens historia, men pendeln svängde för långt i början av 1900-talet. I årtionden ansågs ingen viktig sjukdom vara luftburen. Genom att klargöra denna historia och de fel som är rotade i den och som fortfarande kvarstår, hoppas vi kunna underlätta framsteg inom detta område i framtiden.
COVID-19-pandemin ledde till en intensiv debatt om SARS-CoV-2-virusets överföringssätt, som huvudsakligen involverade tre sätt: För det första, påverkan av "sprayburna" droppar på ögon, näsborrar eller mun, som annars faller till marken nära den smittade personen. För det andra, genom beröring, antingen genom direktkontakt med en smittad person, eller indirekt genom kontakt med en förorenad yta ("fomite") följt av självinympning genom att vidröra insidan av ögon, näsa eller mun. För det tredje, vid inandning av aerosoler, av vilka vissa kan förbli svävande i luften i timmar ("luftburen överföring").1,2
Folkhälsoorganisationer, inklusive Världshälsoorganisationen (WHO), förklarade initialt att viruset överfördes i stora droppar som föll till marken nära den smittade personen, samt genom att vidröra kontaminerade ytor. WHO förklarade den 28 mars 2020 bestämt att SARS-CoV-2 inte sprids i luften (förutom i fallet med mycket specifika "aerosolgenererande medicinska procedurer") och att det var "felinformation" att påstå något annat.3Detta råd stred mot många forskares råd som uppgav att luftburen överföring sannolikt skulle vara en betydande bidragande faktor. t.ex. Ref.4-9Med tiden mildrade WHO gradvis denna hållning: för det första medgav man att luftburen överföring var möjlig men osannolik;10sedan, utan förklaring, att i november 2020 främja ventilationens roll för att kontrollera virusets spridning (vilket endast är användbart för att kontrollera luftburna patogener);11och förklarade sedan den 30 april 2021 att överföring av SARS-CoV-2 via aerosoler är viktig (utan att använda ordet "luftburen").12Även om en högt uppsatt WHO-tjänsteman i en pressintervju vid den tiden erkände att ”anledningen till att vi förespråkar ventilation är att det här viruset kan spridas i luften”, uppgav de också att de undvek att använda ordet ”luftburet”.13I december 2021 uppdaterade WHO slutligen en sida på sin webbplats för att tydligt ange att kort- och långväga luftburna infektioner är viktiga, samtidigt som de klargjorde att "aerosolöverföring" och "luftburen infektion" är synonymer.14Men bortsett från den webbsidan saknas viruset som "luftburet" nästan helt i WHO:s offentliga kommunikation från och med mars 2022.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA följde en parallell väg: först betonade de vikten av droppöverföring; sedan, i september 2020, publicerade de kortfattat på sin webbplats ett godkännande av luftburen överföring som togs ner tre dagar senare;15och slutligen, den 7 maj 2021, erkännande av att inandning av aerosoler är viktig för smittspridning.16CDC använde dock ofta termen "respiratorisk dropp", vanligtvis förknippad med stora droppar som snabbt faller till marken,17att hänvisa till aerosoler,18skapar betydande förvirring.19Ingen av organisationerna lyfte fram förändringarna i presskonferenser eller större kommunikationskampanjer.20När dessa begränsade medgivanden gjordes av båda organisationerna hade bevisen för luftburen överföring ackumulerats, och många forskare och läkare hävdade att luftburen överföring inte bara var ett möjligt överföringssätt, utan sannoliktdominerandeläge.21I augusti 2021 uppgav CDC att smittsamheten för delta-SARS-CoV-2-varianten närmade sig den för vattkoppor, ett extremt överförbart luftburet virus.22Omikronvarianten som framkom i slutet av 2021 verkade vara ett anmärkningsvärt snabbt spridande virus, med ett högt reproduktionsantal och ett kort serieintervall.23
Det mycket långsamma och slumpmässiga accepterandet av bevisen för luftburen överföring av SARS-CoV-2 av stora folkhälsoorganisationer bidrog till en suboptimal kontroll av pandemin, medan fördelarna med skyddsåtgärder mot aerosolöverföring blir alltmer etablerade.24-26Snabbare accepterande av dessa bevis skulle ha uppmuntrat riktlinjer som skiljde åt regler för inomhus och utomhus, större fokus på utomhusaktiviteter, tidigare rekommendationer för masker, mer och tidigare betoning på bättre maskpassform och filter, samt regler för maskbärande inomhus även när social distansering kunde upprätthållas, ventilation och filtrering. Tidigare accepterande skulle ha möjliggjort större betoning på dessa åtgärder och minskat den överdrivna tid och de pengar som spenderas på åtgärder som ytdesinfektion och laterala plexiglasbarriärer, vilka är ganska ineffektiva för luftburen överföring och, i fallet med det senare, till och med kan vara kontraproduktiva.29,30
Varför var dessa organisationer så långsamma, och varför fanns det så mycket motstånd mot förändring? En tidigare artikel behandlade frågan om vetenskapligt kapital (särintressen) ur ett sociologiskt perspektiv.31Undvika kostnader i samband med åtgärder som behövs för att kontrollera luftburen smitta, såsom bättre personlig skyddsutrustning (PPE) för vårdpersonal32och förbättrad ventilation33kan ha spelat en roll. Andra har förklarat förseningen i termer av uppfattning om faror i samband med N95-andningsskydd32som dock har varit omtvistade34eller på grund av dålig hantering av nödlager som leder till brist tidigt i pandemin. t.ex. Ref.35
En ytterligare förklaring som inte erbjuds i dessa publikationer, men som är helt i linje med deras resultat, är att tvekan att överväga eller anta idén om luftburen överföring av patogener delvis berodde på ett konceptuellt fel som introducerades för över ett sekel sedan och blev etablerat inom folkhälso- och infektionsförebyggande områden: en dogm om att överföring av luftvägssjukdomar orsakas av stora droppar, och att insatser för att mildra droppbildningen därför skulle vara tillräckligt. Dessa institutioner visade också en ovilja att anpassa sig även inför bevis, i linje med sociologiska och epistemologiska teorier om hur människor som kontrollerar institutioner kan motstå förändring, särskilt om det verkar hotande för deras egen position; hur grupptänkande kan fungera, särskilt när människor är defensiva inför utmaningar från utomstående; och hur vetenskaplig utveckling kan ske genom paradigmskiften, även om försvararna av det gamla paradigmet motstår att acceptera att en alternativ teori har bättre stöd från tillgängliga bevis.36-38För att förstå varför detta fel kvarstår försökte vi därför utforska dess historia och luftburen sjukdomsöverföring mer generellt, och belysa de viktigaste trenderna som ledde till att droppteorin blev dominerande.
Kommer från https://www.safetyandquality.gov.au/sub-brand/covid-19-icon
Publiceringstid: 27 sep-2022